眼科医のための「医療過誤訴訟」入門 第５回　糖尿病治療と糖尿病性網膜症との関係における法律的問題 　　２０００年1２月３日版　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　著者名：　岩瀬　光 所属：武蔵野赤十字病院　眼科（東京都武蔵野市） 岩瀬眼科医院　院長 （東京都立川市） 、 別刷請求先 〒190-0013　立川市富士見町1−３1−1８ 岩瀬眼科医院 TEL 042-521-2525, FAX 042-528-8367 (1)問題の所在：今回は内科医の糖尿病治療と糖尿病性網膜症との関係における法律的問題 点を考えてみる。内科医が主役となるが、網膜症の悪化につながるとの意味で眼科医にも 大いに関係があると考え、今回取り上げた。問題点は大きく２つに分かれる。 　一つは、糖尿病治療に熱心でない内科医が引き起こす問題であり、もう一つは、糖尿病 治療に熱心な内科医（多くは糖尿病専門医）の引き起こす問題である。 (2)糖尿病治療に熱心でない内科医の引き起こす問題： 　適当な判決があるので紹介する（浦和地裁、平成1０年７月1７日判決）。Ｘは、糖尿 病治療のため、内科医であるＹの開業する医院に通院を開始した。Ｙは糖尿病治療の基本 となる食事療法・運動療法の指導を怠り、漫然と経口血糖降下剤の投与のみを続け、イン スリン療法の検討すらも行わなかった。また、初診時に眼底検査を行わず、約２年間の治 療中、初診時から約1年後に1度だけ眼底検査を実施したのみで、眼科医への受診指導も 行わなかった。初診より２年後、Ｘが「目のかすみ」を訴えたことを契機に眼科医を受診 するが、糖尿病性網膜症は増殖期になっており、網膜光凝固療法を受けたが視力は低下し、 右００1（n.c.）、左００２（n.c）となった。 　この判決では、Ｘ側の糖尿病治療への不熱心さなども考慮され、請求は認められず、慰 謝料のみが認められた。 　しかし、現在の時点でも、このような糖尿病治療に熱心でない内科医が存在し、ただ患 者を抱え込み眼科医にも診せない例がまだまだ多いと考えられる。眼科医は、地域におけ る内科医と協力体制を構築し、糖尿病治療開始の時点から眼科医へ送ってもらうよう働き かけることが、このような悲劇を避け、また訴訟を起こさないようにする有効な方法であ ると考える。 (3)糖尿病治療に熱心な内科医（多くは糖尿病専門医）の引き起こす問題：これから紹介す る事例は、ＩＤＤＭの若い男性の患者さんが、ある時期からインスリンを含む治療を開始 したところ、HbA1c値は改善したものの、増殖性網膜症から牽引性網膜剥離になり、眼科 的治療にも関わらず、視力の著しい低下を招いた事例である。この網膜症悪化について、 患者さん側は、糖尿病内科医の治療に責任があるとして訴訟を考えているのであるが、こ の点を法律的にまた医学的にどう考えていくべきかというのが、ここでの問題点である。 　1）事例の詳細：昭和６０年(1985年)1８歳：ＩＤＤＭ発症。食事コントロ−ル不良。 　平成４年(1992年)２４歳：血糖値（以下ＢＳ）は高く(300〜600mg/dl),HbA1c10〜14%（正 常6％以下）。眼底Scott０(網膜症なし）。食事療法を守れず、インシュリンも打ったり打 たなかったり。治療の中断がしばしばあり。血糖コントロ−ルも不良。 　平成６年(1994年)２６歳：網膜症、両眼Scott０。 　平成７年(1995年)２７歳、２月２７日：網膜症、右ScottUa（点状出血）、左ScottVa（大 型の斑状出血、滲出斑ー前増殖期）。視力右1０（n.c）、左０８（０９）。５月再 教育目的で入院。BS345mg/dl、HbA1c12.8％。インシュリン開始。低血糖と高血糖の繰り返 し。５月1５日：右、新生血管出現、左硝子体出血。ScottVa〜W（大型の斑状出血、滲出 斑ー前増殖期、硝子体出血ー増殖期）。視力右０７（1０）、左０４（０７）。 ６月２７日：新生血管に対して網膜光凝固開始。７月７日：左、アーケード内出血。８月 ４日：HbA1c7.9%。８月２1日：左、硝子体出血、黄斑浮腫。９月２日：左、牽引性の網 膜剥離。1０月３1日：左眼1度目の手術、増殖性硝子体網膜症切除術、網膜剥離手術。 11月６日：視力、左、手動弁。シリコンオイル下の出血（黄斑部）。11月1４日：退 院。視力右０６（０９）、左００1（n.c.)。1２月２７日：右、硝子体出血、増殖 組織。　平成８年（1996年）２８歳、２月２1日：視力、右0.01（n.c.),左0.02(n.c.)。右、 増殖組織、左、黄斑症。 　平成８年(1996年)11月1６日：他眼科初診。右増殖膜発生、牽引性網膜剥離。 　平成９年(1997年)２９歳、1月1６日：右眼1度目の手術、硝子体切除術、gas tanponade。 1月２５日：右眼、硝子体出血、視力、光覚弁。1月３０日：右眼、２度目の手術、硝子 体切除術、網膜裂孔に対して眼内レーザー,SF6 gas tanponade。２月９日：右眼、硝子体出 血、増殖性網膜症、網膜剥離。２月1９日：右眼３度目の手術、水晶体切除、硝子体切除、 増殖物切除、gas tanponade。５月２６日：視力、右0.02(n.c)、左0.01(n.c.)。 　２）糖尿病性網膜症はなぜ急激に悪化したか。 　糖尿病網膜症は、長期的に見れば、血糖値、HbA1c値に比例して悪化してゆく。合併症 を防ぐためにも、血糖値、HbA1c値を下げることが糖尿病治療の基本であるのはもちろん である。しかし、長期間放置された糖尿病患者で、特に若年症例に於いては、急激な血糖 コントロ−ルを行うと、網膜症が悪化するケースが多数報告されている。網膜症がほとん どなかった症例が半年以内に増殖性網膜症になった例も報告されている1）、２）。 　症例報告は多数あるが、多変量解析を行った報告３）があるので引用する。 「1血糖コントロールが不良（HbA1c値が９０％以上）、２血糖コントロール不良期間 が長い（３年以上）、３糖尿病罹病期間が長い（1０年以上）、４内科的治療法としてイ ンスリン治療を要する、５前増殖網膜症または増殖網膜症を有している、６単純網膜症で あるが網膜症の活動性が高い、このような背景を２つ以上有している症例に対しては短期 間（６ヶ月以内）に急激な血糖是正（HbA1c値で３０％以上）を行うことは避けるべき であると考えられる。」との内容である。即ち、月平均HbA1c値０５％の改善が限度と いうことになる。 　本件事例は、1，２，４，５を満たしているから、糖尿病内科医は急激な血糖値改善を 避け、もう少し緩やかな血糖値改善を選択すべきだったことになる（当事例は平成７年５ 月HbA1c12.8%、同８月7.9%で、月平均1６％の改善をしている）。 　このように、罹病期間が長く、前増殖網膜症や増殖網膜症を有し、長期間無治療または コントロ−ル不良例に、インシュリンにて血糖値を急激に改善させると網膜症の増悪を見 る例が多いことが判明した。その理由はA.凝固線溶系の変化、B.赤血球の酸素解離能の低 下、C.血行動態の変化、D.インスリンの血管内皮細胞の増殖作用、E.低血糖などが考えら れる４）。 　３）糖尿病内科医と眼科医はどう対処すればよいか。 急激な糖尿病治療による網膜症の悪化のことを「糖尿病治療後網膜症」と表現する場合 がある。大半の症例では、網膜症の悪化は一過性で光凝固等により軽快する例も多いのは 事実である。しかし、少ないとは言え網膜浮腫が強く、視神経乳頭から新生血管を生じ、 硝子体出血、黄班浮腫、牽引性網膜剥離等に至るような悪性のタイプが存在するのも確か な事実である。本事例も、この悪性のタイプに当たる。 　悪性のタイプがわずかながらあるとの理由で、糖尿病内科医が血糖コントロ−ルの手を ゆるめるというのは確かに問題がある。この解決は、治療前から治療後に至るまでの、眼 科医と糖尿病内科医との緊密な連携しかないと考える。 　具体的には、まず治療開始をする前に、網膜症の評価を眼科医に必ず依頼する。網膜症 無しか、軽度の単純性網膜症であれば、通常考えられる速度で血糖コントロ−ルをするこ とにしても良いが、少なくとも月２回程度（可能ならば週1回でも良い）眼底検査を行い、 増殖性網膜症に変化するようであれば、血糖コントロ−ルの速度を落とし、眼科医の網膜 症治療を優先させる。 　前増殖性網膜症や増殖性網膜症があることが治療前に明らかであれば（しかも前述の危 険因子がある場合は特に）最初から血糖コントロ−ルの速度を、前述のように６ヶ月でHb A1c値３０％以下に抑えて治療するのが妥当で、しかも頻回の眼底検査、網膜症の評価を する必要があるのはもちろんである。 　将来的には、糖尿病学会と眼科学会（あるいは糖尿病眼科学会）の共同プロジェクトと して「糖尿病治療後網膜症」に関するprospective studyを行う必要があると考える。 　４）では最後に、本件事例のような場合に民事の損害賠償訴訟が起きたとして、糖尿病 内科医につき、網膜症悪化について血糖コントロ−ル治療の過失が認められるかどうか、 検討したい。 「糖尿病急激改善による網膜症悪化」につき、糖尿病内科医の治療法が過失と認められる ためには、急激な血糖コントロ−ルが網膜症を悪化させるとの知識（６ヶ月にHbA1c値３ ０％以下などと具体的なものである必要がある）が、治療時点での「医療水準」と認めら れなくてはならない。 　従来の「医療水準」に関する最高裁判決は、「診療当時のいわゆる臨床医学の実践にお ける医療水準」との表現をしている（未熟児網膜症に光凝固を行わなかったことに関する 高山日赤事件、最高裁昭和５７年３月３０日判決）。この判決によれば、多くの医師が一 般的に行っている治療法に従えば「医療水準」を満たし、過失は問われないことになる。 　しかし、最高裁判決は変わり（未熟児網膜症姫路日赤事件、最高裁平成７年６月９日判 決）医療水準は全国一律であるという従来の解釈が否定された。医療水準について、「当 該医療機関の性格、所在地域の医療環境の特性等の諸般の事情を考慮すべきであり、・・、 すべての医療機関について診療契約に基づき要求される医療水準を一律に解するのは相当 でない」とし、姫路赤十字病院の過失責任を認めた。診療に当たった姫路赤十字病院は、 当該未熟児入院の時点で、光凝固療法の存在を知っていた小児科医師が中心となって、眼 科との連携体制をすでに取っていた。そのため、一般的病院よりも高いレベルの診療が行 われていて当然だと認定されたわけである。地域の中核病院は、より高い医療水準を満た さなければならないことが明示された事になる。 　さらに、別の最高裁判決（ペルカミンＳ事件、最高裁平成８年1月２３日判決）はこう 述べる。「医療水準は、医師の注意義務の基準（規範）となるものであるから、平均的医 師が現に行っている医療慣行とは必ずしも一致するものでなく、医師が医療慣行に従った 医療行為を行ったからといって、医療水準に従った注意義務を尽くしたと直ちにいうこと はできない。」 平均的医師が現に行っている医療慣行が「医療水準」とは言えないこと を明示したものとして画期的判決である。これにより、常に医師は現状に留まることなく、 新知識を求めて研鑽を深める義務があることになる（以上「医療水準」については本誌２ ００1年２月号参照）。 　さて、そこで「糖尿病血糖値急激改善による網膜症急速悪化」に関する知識が、現在の 「医療水準」となっているか検討してみる。 　現在の糖尿病学会や論文において 、「糖尿病急激改善による網膜症悪化」は大きな話題 になっていないし、こうした知見が糖尿病内科医の半数以上には知られていない（私の推 測であるが）ことを考えると、「現時点でのいわゆる臨床医学の実践における医療水準」 とは言えないかもしれない。 　しかし、その後の最高裁判決の流れを考えると、地域の中核病院は、より高い医療水準 を満たさなければならないはずであり、また現在の医療慣行に応じて治療することが必ず しも「医療水準」とは言えず、常に医師は現状に留まることなく、新知識を求めて研鑽を 深める義務がある ことになる。そうであれば、現在の時点でも、特に地域中核病院以上の 病院において、「網膜症急激悪化」を招いた糖尿病内科医の「急激血糖コントロ−ル」が 過失とされることはあり得ると思う。 　ともかく、この論稿を含め、いくつもの「網膜症悪化」の論文が雑誌に出され、更に糖 尿病学会と眼科学会との共同研究などが進めば、未熟児網膜症に対する光凝固がそうであ ったように、やがて血糖コントロ−ルと網膜症悪化に関する「医療水準」も変わっていく のは当然と思われる。 　そうした意味で、この論稿が多くの糖尿病内科医の目にも触れ、医療水準改善の一助に なればよいと思っている。 文献 1菊池三季　他：糖尿病網膜症出現後６カ月以内に増殖型にまで進行した３例 眼科　３ ４：1７３〜1８０、1９９２ ２井上幸次　他：急速に網膜症の悪化したＮＩＤＤＭの1症例　大阪警察病院医学雑誌 　1２：1５３〜1５９、1９８８ ３船津英陽：血糖コントロールの指標から見た網膜症　眼科　３６：７６５〜７７９、 1９９４ ４森田千尋　他：急激な血糖コントロールの網膜症に及ぼす影響ー内科の立場よりー　 Diabetes Journal、２０：７〜1２、1９９２